一、被处罚人陈述事实和理由。 格式:(被处罚人姓名)于某,男,19××年×月×日出生,住××市××区××路××号。因在××商场购物时被电子眼抓拍,现根据《治安管理处罚法》,我局决定对本人予以行政拘留五日处罚,并责令其承担相应的罚款。 二、行政处罚决定书。 格式: (行政处罚决定书) (被处罚人姓名) 被处罚人(签名或盖章) 年月日 三、处罚决定执行通知书。 格式:(行政处罚决定书) (被处罚人姓名) 年月日 四、被处罚人承诺书。 格式: 被处罚人(姓名) 本人保证: 1、今后不再有违反《治安管理处罚法》的行为;

2、今后不再有干扰执法人员依法履行公务的行为;

3、今后不再有阻碍执法人员调查取证的行为;

4、今后不再有侮辱、谩骂、威胁、殴打执法的违法行为。

五、被处罚人的陈述和申辩意见。 格式:(被处罚人姓名) 本人陈述和申辩意见

六、其他有关材料。 格式:(其他有关材料)

七、听证告知书。 格式:(听证告知